作者：孙大为 

基金项目：国家自然科学基金（81830043）

作者单位：中国医学科学院 北京协和医院妇产科，北京 100730

电子信箱：sundw1118@aliyun.com

经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）指通过人体的自然孔道，在外科手术中通过经口、肛门、阴道或尿道和内脏穿孔等通道进腹，抵达目标组织进行手术操作，即减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复。在目前已报道的NOTES中，经阴道路径应用最多、技术最成熟；但近年来随着微创技术的更新与手术医师人文理念的发展，经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal NOTES，vNOTES）在妇科常见疾病中的可用性及安全性已被相对广泛地论证和认可。

近年来，vNOTES这一新颖的手术方式因微创化及美容效果佳，在世界范围内的发展如雨后春笋，笔者浏览总结国内外多中心及单中心开展的相关手术实践性探索及随机对照研究，认为国内妇科领域紧跟国际步伐，甚至在某些手术技术方面已有所领先。本文通过对国内vNOTES的开展现状予以系统归纳总结，以期提高和改进目前的技术水平。

1  外科探索为先导，带动经阴道入路的应用

中国大陆NOTES的研究以消化内科和肝胆外科为先导，取得了令人瞩目的成果。2001年解放军第一医学中心率先报道开始动物实验。2008年始朱江帆等、刘自明等报道了经脐腹腔镜手术，包括胆囊切除、阑尾切除及肝囊肿开窗术。2009年有文献报道，对1例老年男性患者施行了临床NOTES胃间质瘤切除及胆囊切除。紧随其后的是泌尿外科，2010年有学者首先报道vNOTES辅助腹腔镜下肾切除术，2017年该学者总结了289例vNOTES在女性泌尿外科疾病治疗中的应用，认为vNOTES能有效治疗原发疾病，改善术后生活质量，对患者性功能、妊娠和生育功能无不良影响，且具有术后疼痛轻、美容效果佳的优势，值得临床选用。

2  妇科领域起步晚，但发展迅速

作为妇科医生，我们在进行NOTES时有得天独厚的优势。在我们前期已经发表的文章中有明确的阐述：（1）作为自然腔道手术的一种，vNOTES避免了腹壁切口，减轻疼痛，并从根本上避开了腹腔镜套管穿刺相关的并发症。（2）将NOTES分为直接与间接靶器官两种类型：在直接型中，手术切除或操作范围包含所谓靶器官，经阴妇科手术中的阴道既有可能是间接靶器官，又可能就是目标器官的一部分；而间接型需要切开“过路人”器官，创造体腔入路，但“过路人”器官不包含在计划进行手术的脏器中。（3）妇科手术医师大部分具有经阴手术的经验，在入路上有先天优势。2015年笔者团队首先将vNOTES引入中国大陆，阴道后穹隆是vNOTES的最常见入路，也是保留子宫的后盆腔区域手术的唯一入路，其相对应的直肠子宫陷凹为盆腹腔最低点，正常情况下阴道后穹隆与直肠子宫陷凹间仅隔阴道壁与反折腹膜，切口位置若选择正确，切开后可直接进入腹腔。近3年来，vNOTES在国内多家医院得以开展，不仅可用于适应证把控得当的妇科常见良性病手术中，而且已总结出系统和可重复的经验技巧，手术安全性也较为可靠，该术式在普及的基础上不断提高，为今后的手术技术研究学习和开展大规模临床试验奠定了基础。3  遵循科学规律，循序渐进展开

国内妇科学者高度重视NOTES术式的学术研究，初期的NOTES临床研究和临床实践具有以下特征：首先是进行了充分的动物实验，积累了丰富的模拟操作经验，经过伦理论证进入临床实践；其次是临床工作的开展，遵循了从“混合”NOTES手术入路（hybrid NOTES）到“纯”NOTES手术入路（pure NOTES），从简单术式到复杂术式的循序渐进的过程。2014年，由中国妇科专家参与的单孔腹腔镜手术Olympus Salon在北京顺利进行，其号召妇科手术权威专家参与，由梁志清教授等亲自操作动物实验，积极讨论伦理及临床可行性，对推动本领域手术学的发展独具深远意义，制定了符合中国国情的自然腔道手术推行方案。

4  权威学术机构统领，有序开展

中华医学会妇产科学分会及中国医师协会妇产科医师分会对单孔腹腔镜（LESS）及NOTES在中国大陆的发展与领导，使这些技术近几年在中国大陆蓬勃发展。受益于郎景和院士的指导，其分别在2016年4月、2017年6月和2017年12月成立了3个下属学术组织：中华医学会妇产科学分会妇科单孔腹腔镜手术技术协助组、中国医师协会妇产科医师分会妇科单孔腹腔镜技术（包括NOTES）全国科研协作组、中国医师协会妇产科医师分会微无创委员会妇科单孔腹腔镜技术（包括NOTES）学组。

中国医师协会妇产科医师分会妇科单孔腹腔镜技术（包括NOTES）全国科研协作组网络（http：//gless.cn/）在2017年6月正式上线，通过数据筛选、资料汇总和分析，相信今后会有更多大样本、高水平的文章公开发表，为更好地开展NOTES提供循证医学证据。

5  专题研讨和技术培训在全球开展最多

2017年首届国际妇科经自然腔道手术大会（The First Global Conference of Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery）在广州召开，关小明教授及刘娟教授担任大会主席，来自国内外的30余位学者参与了研讨。在2018年4月的第二届国际妇科经自然腔道手术大会上，进行了vNOTES的专题讲座与手术演示，为我国大陆从事内镜手术的医生们开拓了眼界，提供了新的思路。特别要指出的是，亚太妇产科内视镜暨微创治疗医学会（APAGE）前理事会主席李奇龙教授自2013年开始连续开办单孔腹腔镜Worshop系列技术培训；来自美国贝勒医学院的关小明教授也自数年前开始亲自教授多名大陆医师，其目前均已成长为国内妇科单孔腹腔镜领域的知名专家。随后，国内陆续有10余家医疗单位举行了多场单孔腹腔镜专题培训，为更好地实施和推广单孔腹腔镜技术提供了有力保证。

6  器械创新及改良

目前，国内单孔腹腔镜配套手术器械的研发与投产遍地开花，随着手术开展例数的增加和范围的扩大，手术医师也进一步对商用产品进行调整改良的探索，出现了一些Port相关的发明，如针对vNOTES通道的内环嵌于穹隆切口后相对位置较深、通道容易闭陷的问题，可在Port中内外环之间添加1个医用塑料硬环以维持手术空间畅通，这方面结合了国产医疗器械厂商自主研发的vNOTES专用Port，并取得商品许可证，获得了国际上对创新产品的认可，在手术创新改良上占有一席之地。

7  妇科vNOTES面临的问题及局限性

在现阶段，妇科vNOTES面临的问题及局限性主要有以下几个方面：单从技术角度来说，vNOTES与LESS均具有局限于直线视野、“筷子效应”等缺点，手术操作范围狭小，视野相对局限，但总的来说，vNOTES因为入路不同，还是比LESS具有更大的操作空间，而其操作也可以通过模拟练习阴式手术及腹腔镜手术进行矫正，适应相应体位的盆腔解剖影像，从而缩短手术时间。2014年Lee等对3例早期子宫内膜癌患者成功利用vNOTES完成分期手术，术中成功施行了盆腔淋巴清扫。目前由于器械的局限性，在淋巴清扫中，有些部位的淋巴清扫存在视觉和操作的困难，以后机器人的平台可以克服此局限性。vNOTES手术在传统阴道手术基础上，扩大了阴式手术的适应证，缩小了禁忌证，使阴式手术变得更加安全。当然，目前尚缺乏vNOTES术后的远期随访及患者获益的循证医学证据，在临床实践中，还应把握手术的适应证和禁忌证，让患者充分知情，主客观量化术后对患者的影响。在国内外各个地区及医疗中心，vNOTES尚缺乏大规模的前瞻性多中心临床研究。我们欣喜地看到，系统的随机对照试验及相关的手术研究规范已在逐步开展，vNOTES在妇科手术中的可行性虽已证实，但目前例数较少，该技术对术后自主排尿功能、性生活质量及阴道分娩等的影响（特别是远期潜在的影响），尚缺乏循证医学依据以阐明患者获益的程度。我们期待全国科研协作组（http：//gless.cn/）数据平台得出多中心、大样本的科研成果。同时，我们必须充分重视医学伦理，正确把握应用指征，在向患者手术告知时除应介绍美观、无瘢痕等优势之外，也应详细解释其潜在风险。着眼未来，vNOTES手术指征一定会得到更大发展，以满足患者的不同需求。可以预见，将来会有更多专用于vNOTES的器械面市，手术技巧也会不断具体化和规范化，NOTES已经确立在其微创领域的地位，也将开创微创外科的新纪元。对于手术医师，除应重视手术安全外，可将vNOTES与加速术后康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）等结合应用，在取得更好的临床结局与降低手术经济费用的预期下增加患者获益。（参考文献略）